关于以事故致因理论提升消防安全管理的建议

事故是指人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动(生产、生活活动)过程中，突然发生的、与人的意志相反的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故是一种伴随人类生产、生活活动发生的特殊事件，是一种突然发生的出乎人们意料的意外事件，是一种违背人们意志并不希望发生的事件。

一、事故的基本致因

事故致因理论认为事故的基本致因主要包括四个方面：人的原因(Men)、物的原因(Machine or Matter)、环境原因(Medium)、管理原因(Management)，通常也成为“4M”要素。人的原因主要包括人的不安全行为和人的失误；物的原因包括物的不安全状态和潜在的物质能量；环境原因包括自然环境、生产作业环境和社会环境中的各种不利于安全的影响因素，其中人的不安全行为或失误表面上单纯是人的问题，但大都与不利的作业环境条件，不利的自然因素及不科学、不合理的社会环境因素和背景有关；而管理因素则是事故因果连锁中的一个最重要的因素，管理中的控制包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制，是安全管理工作的核心。

二、安全管理内涵

安全管理是指管理者对生产活动进行的计划、组织、指挥、协调和控制的一系列活动，以保护人员在生产过程中的安全。从管理的范围和层次上看，安全管理包括宏观安全管理和微观安全管理两部分。宏观安全管理是指国家从思想指导、机构建设、手段(包括法律、经济、文化、科学等)等方面所采取的措施和保护人民生命财产安全的活动，实施宏观安全管理的主体是各级政府机构。微观安全管理是指安全生产主体(企业及其相关部门)，根据国家安全法律法规所采取的旨在保障人员在生产过程中的安全的行为。安全事故的发生是多种因素综合作用的结果，但绝大部分的事故与各种管理因素有关。根据历年来重大伤亡事故抽样分析，92%的事故是由于管理混乱或管理不善引起，可以说，科学有效的安全管理是消防安全生产的有力保障。

三、近年来消防安重点单位重特大火灾事故教训

消防安全重点单位是地方乃至国家经济发展的中坚力量,一直以来都是消防部门的工作重点。近年来消防安全重点单位的重特大事故时有发生，损失惨重，教训深刻。

2013年1月6日，上海农产品中心批发市场发生火灾，造成6人死12人伤，火灾原因系店铺里人员忘记关闭取暖设施。

2013年1月7日，哈尔滨市国润家具城发生火灾，过火面积9400平方米，火灾原因系违章电焊作业引发。

2014年12月15日，河南新乡皇冠KTV发生火灾，造成11人死24人伤，火灾原因系电热器烤爆空气清新剂所致。

2014年11月16日，山东寿光市龙源食品有限公司一车间发生火灾，造成18人死13人伤，火灾原因系电气线路短路引燃可燃物所致。

2015年3月4日，昆明市东盟联丰农产品商贸中心发生火灾，造成12人死10人伤，火灾原因系商户在装卸物品过程中发生意外而引发。

2015年5月25日，河南省鲁山县老年康复中心发生火灾，造成 38人死6人伤，火灾原因系电器线路接触不良发热，高温引燃周围的可燃物所致。

2015年8月12日，天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难、8人失踪、798人受伤，火灾原因系危化品聚热自燃引发。

虽然这些年来国家对消防问题十分重视，先后修订出台了一系列涉及消防的法律法规，建立了比较符合国情的消防安全管理机制。全国各级消防部门及研究人员在社会单位消防安全管理方面作了大量的工作，制定了许多消防安全技术标准、规范和规程、社会单位消防安全管理举措，取得了显著的成绩，消防安全形势有所好转，有效地预防和控制了重特大火灾事故地发生。但和发达国家相比，在火灾事故发生总量或亿元GDP火灾损失率方面消防安全形势仍然十分严峻，主要原因是由于社会单位的消防安全主体责任落实不到位、自主消防安全管理水平较低、消防安全管理制度缺失等原因造成的。可见消防安全管理对火灾事故的发生具有决定影响，要降低我国目前的火灾事故发生率，还必须从管理入手，进一步提高我国社会单位消防安全管理的整体水平。

四、“4M”要素对消防安全重点单位消防安全管理的影响

(1)人的因素 单位主要领导者对消防安全不重视，消防安全组织结构和人员配置不完善重经济利益轻消防安全，特别是近年来经济下行压力大，部分单位一旦裁员首先从安保人员数量入手；单位消防专兼职管理人员普遍存在配备上不重视，人员流动性大，致使单位的消防管理工作无连续性；消防控制室人员仅满足有证就行，对报警主机不会操作或者从不操作触碰；石化单位员工不熟悉本岗位工艺生产流程，正确的操作方法，以及设备(物品)性能；员工消防培训少，不懂得火灾基本处置方法。

(2)物的因素 它可以由一种不安全状态转换为另一种不安全状态，由微小的不安全状态发展为致命的不安全状态，由一种物质传递给另一个物质。消防安全管理涉及的消防设施、器材很多，包括火灾自动报警系统、自动灭火系统、疏散和应急照明系统、防火分隔设施、防排烟设施、消防给水系统、灭火器等。一个系统一旦存在一个小的问题，很容易造成整个系统的无法正常工作。比如湿式报警阀阀后通向水力警铃阀门关闭，则易造成一旦发生火灾，喷淋泵就会无法自动启动进行灭火。据不完全统计，公安消防机构对消防安全重点单位的行政处罚中“消防设施、器材未保持完好有效”和“习惯性”违法行为占了83%。

(3)环境因素 不良的环境会影响人的行为，并对机械设备也产生不良的作用。环境因素包括气候、温度、自然地理条件等方面。如冬天的寒冷，造成工作人员动作迟缓或僵硬；夏天的炎热造成工作人员的体力透支，注意力不集中；下雨、刮风、扬沙等天气，都会影响到人的行为和机械设备的正常使用；雷电天气容易对避雷装置故障的建筑易引发火灾。

(4)管理因素 国内外众多专家一致认为造成火灾事故的原因是多方面的，根本原因在于消防安全管理系统，包括消防安全管理的规章制度、管理的程序、监督的有效性以及员工训练等方面的缺陷等，是因消防安全管理失效而造成了火灾事故。分析众多的重特大火灾事故案例，第一条几乎都是单位消防安全主体责任和消防安全管理制度落实不到位。《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》(公安部令第61号)自2002年开始实施，它的出台是我国消防法制建设的一件大事，对于促进社会消防安全责任制的落实，推进消防工作社会化进程具有重大而深远的意义。通过十几年来的实践证明，对于提高规范单位“安全自查、隐患自改、责任自负”工作模式，杜绝重特大火灾的发生起了不可估量的作用。但同时，我们也要清醒的看到，单位消防安全主体意识仍有欠缺、对消防工作仍存在侥幸心里，推卸责任、应付检查的现象仍然存在，必然导致消防管理松懈。如消防管理制度和员工职责仍然停留在口头上；消防工作档案台帐仅为了应付公安消防机构检查，从不认真如实记录；防火巡查、检查流于形式，灭火和疏散演练更是多年未搞一次；建筑消防设施全部托付中介维保结构，从不懂得工作原理和制定操作规程；消防控制室大部分都是1人值班；多产权和多使用权单位对建筑消防设施管理维护没有约定；员工消防培训走形式等。

五、消防安全重点单位提升消防安全管理水平的几个建议

(一)在提升从业人员素质上做文章

1、逐级明确从业人员消防安全职责

对所有从业人员进行定人、定岗、定责，从消防安全责任人、管理人到专兼职消防管理人员乃至普通员工，都明确各自的消防工作责任和应当履行的工作职责，并层层分解，从上到下形成责任体系，达到一级抓一级，一级对一级负责的目的。做到单位机构不管怎样设置，人员如何变动，但消防安全工作始终保证有人决策、有人管理、有人落实，真正形成消防安全工作人人有责、人人负责的良好局面。

2、着力培养消防安全“明白人”

以单位消防安全管理人、专兼职消防安全管理人员为主，每个重点单位通过组织参加消防部门专业培训、职业技能鉴定等方式，着力培养1至2名消防安全“明白人”，熟知消防法律法规要求和开展日常消防安全管理具体知识，能够组织开展日常防火检查巡查、火灾隐患整改、人员疏散逃生和宣传教育培训，在日常工作中具体负责日常消防安全管理的协调、组织和指挥，不断提高单位自我管理、自我查改火灾隐患的能力和水平。注册消防工程师制度实施后，要聘请高水平消防工程师专职负责管理。

3、逐步推行消防安全管理人员职业化

在实施消防安全责任人、管理人备案制度的基础上，强力提升消防安全管理人员的职业素养，逐步拓展消防职业技能资格的作用和功能，不仅可以负责消防控制室的管理、操作，具有一定年限的消防工作经验的，鼓励从事消防安全管理工作，实现消防安全管理人员的相对固定化、职业化和专业化，积极推动消防控制室人员派驻制度，由保安公司或消防技术服务机构负责培养取得消防职业技能资格的人员，派驻到各消防安全重点单位专门从事消防控制室值班工作，为提升单位消防安全管理水平奠定基础。

4、大力开展全员消防教育培训

严格落实员工岗前培训和半年培训制度，鉴于目前公众聚集场所人员流动性大、员工消防安全素质难以全面提高的现状，对公众聚集场所从业人员要逐步实行备案制，对新上岗员工先行到消防安全归口管理部门备案，培训合格一个，上岗一个。教育培训要将消防科普知识与消防安全技能有机地结合起来，增强全员消防安全素质，同时加大对消防控制室等特殊岗位人员的集中培训力度，切实提升单位消防安全管理水平。

(二)在提升消防安全管理水平上下功夫

1、建立健全消防工作管理机制

紧密结合单位实际，认真填写消防工作档案台帐，突出抓好责任制落实、防火检查巡查、火灾隐患整改、灭火应急演练、消防宣传教育培训等内容，进一步规范单位日常消防安全管理工作运行，真正做到消防工作每一项内容、每一个环节有人抓、有人管，实现消防安全检查巡查常态化、隐患整改制度化，宣传教育普及化，建立单位消防安全“安全自查、隐患自改、责任自负”的良性模式。

2、建立健全消防工作奖惩机制

单位内部建立完善消防工作奖惩激励机制，将个人的经济绩效与本身应履行的消防安全责任进行挂钩，奖优罚劣，将履行消防工作职责情况纳入员工职务升迁、福利待遇、评先评优范围，消防工作不到位的，不得评先评优，对履行职责不到位的，通过扣发奖金、绩效工资、降低职级、辞职辞退等形式进行惩戒，对消防工作履职尽责、表现优异的，要给予一定的表彰和物资奖励，切实提高每名员工干好消防工作的积极性和主动性。

(三)在加强消防安全工作保障上出实招

1、落实单位法人履职报告制度

切实发挥消防安全责任人的决策、指挥作用，为单位日常消防安全管理工作提供坚实可靠的保障，建立消防安全责任人定期报告制度，增强单位领导对消防安全工作的参与意识，提高其重视程度，尽可能地了解本单位的消防工作开展情况。可每季度针对自身安全管理发现和解决的问题，由单位消防安全责任人根据实际情况，书面报告具体履行消防安全职责的情况，由当地公安消防机构备案。

2、专项列支消防工作经费

明确消防工作经费是做好消防工作的前提和保障，要将消防设施、器材配备、维修、保养等消防工作费用列入单位年度经费预算，划出专款，明确科目，专项列支，为消防安全管理部门或者人员配备专用办公电脑、打印机等必要的办公设施和消防检查设备、仪器等，用于加强单位消防基础建设，同时明确消防安全管理人员的待遇不低于同级别其他员工，营造舒心的工作环境。

3、加强消防工作组织保障

要将消防工作与本单位的生产、科研、经营、管理等活动统筹安排，制定年度消防工作计划，每季度召开一次消防工作例会，研究解决消防设施器材配备、维修、保养及火灾隐患整改等事项，及时处理涉及消防安全的重大问题。要建立消防安全管理人团队和专职、义务消防组织，不能将单位的消防安全管理依托在少数管理人员身上，避免因个别管理人员的离职或调动导致单位管理水平大幅度波动的现象。